▲王俊玲，广东省名中医、医学博士、主任中医师、广东省首批名中医师承项目指导老师、硕士研究生导师。师从当代妇科八大家之一罗元恺教授以及国医大师刘敏如教授，从事妇科医教研30余年，具有丰富的临床经验。在中西医结合妇科临床工作中取得显着成绩，在不孕症、反复自然流产、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、异常子宫出血、卵巢早衰，高泌乳素血症等病证的理论研究和临床治疗方面，有较深的造诣。先后主持省365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址局课题八项，市科技局课题三项，获得广东省365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址科技进步三等奖一项，在国家级、省级杂志发表医学论文30多篇。深圳市妇幼保健院中医科在她的带领下于2010年7月被评为深圳市中西医结合妇科特色专科，2012年3月被确定为广东省十二五中医重点专科建设单位。2011年深圳市妇幼保健院被卫生部国家365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址管理局和总后勤部卫生部命名为全国综合医院365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址工作示范单位，为深圳市首家获此殊荣的单位。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 李某，女性，时年30岁，因“自然流产2次”于2019年9月1日初诊。 平素月经规律，30天1行，5天干净，经量少，无痛经，LMP2019.8.21。既往自然流产2次，2019年7月26日清宫。舌淡红，苔白，脉细。既往外院诊断卵巢功能减退。 【辨证论治】 中医诊断：月经过少。 辨证：脾肾两虚。 西医诊断：1、复发性流产；2、异常子宫出血。 治法：补肾健脾调经。 处方： 中药：菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、桑葚10g、沙苑子10g、覆盆子10g、升麻12g、山药10g、茯苓10g、白术10g、甘草3g、葛根10g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。 【随诊过程】 二诊：2019年9月14日 LMP：2019年11月4日，舌淡红，苔白，脉细。辅助检查：FSH：12.08IU/L，LH：4.32IU/L，E2：97pg/ml，甲功正常。 中医诊断：月经过少。 辨证：脾肾两虚。 西医诊断：1、复发性流产；2、异常子宫出血；3、卵巢储备功能减退。 治法：补肾健脾调经。 处方： 菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、桑葚10g、沙苑子10g、覆盆子10g、香附10g、山药10g、茯苓10g、白术10g、甘草3g、川芎12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。 三诊：2019年9月22日 Lmp：2020年9月17日，月经第5天，AMH：0.36ng/ml，舌淡红，苔白，脉细。 辨证：肾虚血瘀。 治法：补肾活血。 处方： 中药：菟丝子10g、女贞子10g、枸杞子10g、桑葚10g、沙苑子10g、覆盆子10g、葛根10g、山药10g、茯苓10g、白术10g、甘草3g、益母草15g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。 西药：克罗米芬片，每次50mg，每日1次，月经第5天开始口服，共服5天。 四诊：2019年9月29日 月经第12天，自觉心烦，口干，带下增多，色黄稠，味腥臭，舌红，苔黄微腻，脉细数。克罗米芬片促排卵后7天，B超右侧卵巢优势卵泡14×12mm，内膜7mm。 辨证：肾虚兼湿热。 治法：固肾止带，清热祛湿。 处方： 黄柏12g、白果10g、山药10g、芡实10g、车前子15g、益母草15g、茯苓10g、牡丹皮12g、牛膝10g、栀子10g、甘草6g，颗粒剂，7，日1剂，分2次冲服。 五诊：2019年10月11日 月经第22天，带下量减少，色淡黄，无腥臭味，心烦减轻，口干口苦，头痛，入睡困难。舌红，苔薄黄，脉弦。B超右侧卵泡已排，内膜10mm。 辨证：肝火。 治法：清肝泻火健脾。 处方： 中药：黄连3g、黄芩10g、山药10g、茯苓10g、石斛10g、菊花12g、茯神10g、砂仁3g、白术10g、甘草6g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。 西药：地屈孕酮片，每次10mg，每日2次，口服。 六诊：2019年10月27日 LMP：2019年10月12日，量中，色淡红，无血块，无痛经，经前乳房胀痛明显，两胁隐痛，口干，乏力，纳少，大便溏。舌红，苔薄白，脉弦。今日查B超内膜5mm，左侧卵泡13×13mm。 辨证：血虚肝郁脾虚。 治疗：养血疏肝健脾。 处方：逍遥散加减。 牡丹皮12g、栀子10g、柴胡12g、当归10g、茯苓10g、白术10g、薄荷6g、赤芍10g、甘草9g、益母草15g、丹参10g、牛膝10g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。 七诊：2019年11月17日 月经第28天，月经未来潮。舌淡红，苔薄白，脉细滑。2020年11月17日查P：33.16ng/ml，E2：474pg/ml，HCG：1210mIU/ml。 中医诊断：1、早孕；2、异位妊娠待排。 辨证：肾虚。 西医诊断：1、早孕；2、异位妊娠待排。 治法：补肾安胎。 处方： 苎麻根10g、黄芩10g、白术10g、女贞子10g、墨旱莲10g、桑叶20g、山药10g、茯苓10g、甘草9g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。 定期监测P、E2、HCG，定期B超。 八诊：2019年12月1日 停经41天，11月20日P：30.77ng/ml，E2：609pg/ml，HCG：2993mIU/ml，甲功未见异常。11月24日P：27.52ng/ml，E2：657pg/ml，HCG：11882mIU/ml。B超：宫内囊性暗区（早早孕可能）。12月1日P：33.36ng/ml，E2：1054pg/ml。舌淡红，苔薄白，脉细滑。 辨证：肾虚。 治法：补肾安胎。 处方： 白芍30g、黄芩10g、白术30g、女贞子10g、墨旱莲10g、桑叶20g、山药10g、茯苓10g、甘草9g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。 九诊：2020年1月12日 12月8日P：23.69ng/ml，E2：1516pg/ml。 12月15日P：23ng/ml，E2：2164pg/ml。B超：宫内早孕，单活胚胎（约孕8+周）。 12月22日P：24.57ng/ml，E2：2787pg/ml。 12月29日P：25.77ng/ml，E2：3217pg/ml。 1月5日P：28.54ng/ml，E2：4861pg/ml。 1月12日查B超单活胎，NT正常，胎儿大小相当于12周+。 【按语】 患者因“自然流产2次”就诊。平素月经规律，30天1行，5天干净，经量少，无痛经，LMP：8月21日。卵巢功能减退，甲功正常。既往自然流产2次。舌淡红，苔白，脉细。辨证肾虚血瘀，肾虚为本，血瘀为标。“胞宫胞络者，系于肾”，《女科经纶》云：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。体现受孕后肾气充足对胎元稳固的重要性。《灵枢》中记载：“有所堕坠，恶血留内”，因屡孕屡堕损伤冲任胞络，阻碍气血运行，血结成症，滞留胞中，而致滑胎。其既为病理产物，又为新的致病因素，导致流产的反复发生。王教授在治疗该病案中首先以五子衍宗丸加减补肾调经，方中菟丝子调补肾阴阳、沙苑子补肾固精、枸杞子填精补血、覆盆子固精益肾，桑葚滋阴补血，升麻、葛根升举阳气，山药、白术健脾益气。在肾气渐恢复后的经前期、经后期，在原方基础上加上理气祛瘀药物以补肾祛瘀。因患者在调经助孕中，出现了带下病的变证。王教授治疗过程中重视辨证论治，随证用药，而不是一味补肾。根据患者病情变化随时调整用药，给予易黄汤治疗。患者孕后常规使用保胎中药，保胎方药中注重滋养肾阴，其中常用二至丸加减。二至丸出自清·汪昂的《医方解集》，具有补益肝肾、滋阴止血、壮筋骨、乌须发之功效。因孕后阴血下行，予黄芩、桑叶清上焦热。 卵巢储备功能减退主要表现为生育能力下降，其指卵巢内卵母细胞数量减少和（或）质量下降，抗苗勒管激素水平降低、窦卵泡数减少、促卵泡生成素升高。复发性流产属中医学“滑胎”“数堕胎”范畴，根据中医妇科学“肾藏精，主生殖”，“任主胞胎”，“经水出诸肾”的理论，治疗首先以强肾固本为主。王教授对于复发性流产患者治疗中十分重视孕前干预，预培其损。先调经、后助孕，注重孕后保胎。调经中注重月经周期疗法。 （本案编者：陈妍） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：《广东省名中医王俊玲妇科医论医案精粹》，王俊玲主审，深圳市妇幼保健院广东省名中医王俊玲传承工作室整理，2021.09，广东科技出版社，宁艳、刘昱磊、滕辉主编】
